高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

《傷寒論》第28條說(shuō)：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睂?duì)這一條的理解，歷代醫(yī)家有去桂、去芍之爭(zhēng)。對(duì)于這種問(wèn)題，在對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的研習(xí)中隨處可見(jiàn)。我們無(wú)法起古人于地下一問(wèn)究竟，于是出現(xiàn)了長(zhǎng)期的爭(zhēng)鳴。后世學(xué)者往往從不同角度進(jìn)行解讀，并且多能自圓其說(shuō)。對(duì)于這樣的情況，筆者認(rèn)為，除了對(duì)后世解讀進(jìn)行正誤判斷、取舍外，還應(yīng)該有另一種態(tài)度，就是接納。對(duì)于上述問(wèn)題，接納去桂、去芍這兩個(gè)方證，也許是對(duì)該條文最好的解讀。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，從方藥組成來(lái)看，茯苓、白術(shù)并用，在《傷寒論》中多是為飲停心下而設(shè)。桂枝湯為太陽(yáng)病中風(fēng)而設(shè)，以桂枝為解肌主藥。芍藥與桂枝相伍，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。如果去掉桂枝，芍藥與茯苓、白術(shù)相伍，該方就不具有治療“太陽(yáng)中風(fēng)”功能，而是以治療飲停心下證為主。也就是說(shuō)，此方證的核心在于“心下滿微痛，小便不利”。由于里飲內(nèi)停，導(dǎo)致表氣不和，因此伴見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗?！?/p>

如果是桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯，則仍然是治療“太陽(yáng)中風(fēng)”之方，只是所治療之證已不是單純的桂枝湯證，而是在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了“心下滿微痛，小便不利”這一兼證，即飲停心下證。這時(shí)候治療單用桂枝湯是無(wú)效的，需要兼治里邪，即需要“去芍加茯苓白術(shù)”。

臨證時(shí)，上述兩種證型都可以見(jiàn)到，兩證型都屬表里同病，只是前者重在里飲停滯，后者重在表氣不和。如果不局限于“太陽(yáng)病”和“水飲”，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床上急性發(fā)熱類病變以表里同病最為多見(jiàn)。那么，應(yīng)該表里先后治療還是表里同時(shí)治療呢？如果表里同治，應(yīng)該側(cè)重于治表還是治里呢？還有，里邪是痰、飲、水、濕、氣滯、血瘀、食積、燥屎等等中的哪一種，或是哪幾種？這對(duì)辨證治療的精準(zhǔn)度提出了更高的要求。

曾治療一位急性扁桃體炎患者，高熱，惡寒，無(wú)汗，咽痛，頭身疼痛，大便不行，舌紅苔黃，脈浮數(shù)有力。投大青龍湯1劑，汗出而熱不退。轉(zhuǎn)投白虎湯合大承氣湯1劑，大便瀉下而愈。此案為典型的表里同病，服藥2劑而愈，療效也算快捷，但筆者診后思考，有沒(méi)有可能辨證更精細(xì)些，用方更到位些，兩步合作一步，1劑而愈呢？這種可能性是存在的。

筆者認(rèn)為，我們現(xiàn)在讀到的《傷寒論》，不是一個(gè)人思想與經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)，而是先圣后賢們共同的杰作。因此，對(duì)一名中醫(yī)來(lái)說(shuō)，理性接納諸位后賢的思想也應(yīng)算是對(duì)經(jīng)典的一種學(xué)習(xí)。對(duì)《傷寒論》第28條兩種不同的解讀，也許會(huì)讓我們臨證時(shí)更具“理性”，面對(duì)復(fù)雜性病變更善于思考，辨證處方也更精細(xì)些。