范鐵兵 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗?！焙钩鍪桥R床上常見的癥狀，反映著人體陰陽的盛衰和病邪的性質(zhì)，在《傷寒論》中對辨汗之法有著非常詳盡的論述，尤其是對“但頭汗出”論述非常典型。筆者認(rèn)為，《傷寒論》中導(dǎo)致“但頭汗出”的機理有4個，即熱與有形之邪相結(jié)、誤用下法導(dǎo)致變證、火劫傷津而熱迫津泄、少陽陽微結(jié)。

熱與有形之邪相結(jié)

熱與水相結(jié)，結(jié)于胸脅，形成熱實結(jié)胸證

因陽熱內(nèi)陷與體內(nèi)水飲相結(jié)而致結(jié)胸，水熱互結(jié)，熱在其中不能向外透發(fā)，而向上蒸騰，故見但頭汗出而身體無汗。癥見136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。”治以大陷胸湯瀉熱逐水并行，使邪氣去，則正氣復(fù)。

熱與血相結(jié)，結(jié)于血室，形成熱入血室證

因陽明熱盛，侵入血室，邪熱迫血妄行而見“下血”之主癥。邪熱趁血室空虛之機，與血搏結(jié)，致氣機不通，血熱不得外越而薰蒸于上，故見“但頭汗出”。癥見216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！贝唐陂T可利肝氣，瀉肝熱，使氣機通，血脈和，則汗出邪達(dá)而病愈。

熱與濕相結(jié)，熏蒸肝膽，形成濕熱發(fā)黃證

熱為陽邪，欲外越而從汗出，但熱為濕郁不能宣泄外達(dá)而蘊結(jié)于里，三焦氣化失司，濕熱熏蒸，故“但頭汗出”。癥見236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?/p>

誤用下法導(dǎo)致變證

誤用下法導(dǎo)致結(jié)胸或濕熱發(fā)黃

若誤下后結(jié)胸，則熱與體內(nèi)有形痰水相結(jié)；若不結(jié)胸，則熱為濕郁而不得外泄，濕熱熏蒸，二者皆可致但頭汗出。癥見134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！?/p>

誤用下法導(dǎo)致水熱互結(jié)

邪熱與體內(nèi)之水飲郁結(jié)與里，不能外達(dá)而上沖則見“但頭汗出”。癥見147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”予柴胡桂枝干姜湯和解樞機，溫化水飲，氣機得以宣通，表里調(diào)和，周身汗出，邪去病解，陽氣暢達(dá)而愈。

誤用下法導(dǎo)致陽氣浮越

若里未成實，誤用苦寒瀉下，必傷伐無辜，使陰液竭于下，陽氣無所依附而脫于上，故見“額上生汗”。癥見219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！?/p>

誤用下法導(dǎo)致熱郁胸膈

誤用下法，必然損傷胃氣而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸并于胸膈之間，郁熱上蒸，故“但頭汗出”。癥見228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”以梔子豉湯清宣胸膈之郁熱則諸證自除。

火劫傷津而熱迫津泄

陽熱蒸迫，津液外泄，本應(yīng)周身汗出，然火劫使津液虧虛，則陰不斂陽而陽熱攻于上而出現(xiàn)“但頭汗出”。癥見200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃?！?11條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！?/p>

少陽陽微結(jié)

少陽主疏泄，三焦為全身氣機之通道，今少陽樞機不利，陽氣郁于里，不能宣發(fā)，但蒸于上，故“但頭汗出”。癥見148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也?！币诵〔窈鷾院徒鈽袡C，宣通內(nèi)外，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身濈然汗出而解，則表里諸證悉除。

通過對上述出現(xiàn)“但頭汗出”條文的分析可以看出，“但頭汗出”只出現(xiàn)在三陽經(jīng)病，而未涉及三陰經(jīng)病，且“但頭汗出”的主要病機正如葉天士所云：“頭者諸陽之會，邪搏諸陽，津液上湊，則汗出于頭也?！蓖瑫r需要注意與正常情況下“但頭汗出”相區(qū)別，如蒸籠頭病證名，指小兒睡覺時頭部出汗，而無其他癥狀者；正常健康人在進(jìn)辛辣食物或熱食時亦見頭汗出，均屬生理現(xiàn)象。在臨床上做到仔細(xì)觀察，見微知著對提高臨床療效大有裨益。