高金金　泥虎林　山東中醫(yī)藥大學(xué)

李東垣開(kāi)創(chuàng)補(bǔ)土派，臨證善用甘溫之品補(bǔ)脾胃，養(yǎng)后天，對(duì)后世影響巨大。其甘溫除熱思想歷來(lái)為人稱道，所創(chuàng)相應(yīng)方劑如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等名方至今為臨床應(yīng)用。本文就甘溫除熱思想建立的相關(guān)理論依據(jù)及其臨床應(yīng)用等問(wèn)題試作分析。

時(shí)代背景

李東垣生活時(shí)代戰(zhàn)亂紛繁，百姓流離失所，饑飽無(wú)時(shí)，因而飲食不節(jié)，勞役所傷導(dǎo)致的脾胃病頗多?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“大抵人在圍城中，飲食不節(jié)及勞役所傷……胃氣虧之久矣?！贝藭r(shí)治當(dāng)固護(hù)脾胃。然醫(yī)不辨察，妄用攻伐之藥，致脾胃愈傷，正氣耗竭，“有表發(fā)者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結(jié)胸、發(fā)黃，又以陷胸湯及茵陳湯下之，無(wú)不死者”。針對(duì)臨床脾胃虛證居多，而醫(yī)者妄用攻伐的時(shí)弊，李東垣提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的內(nèi)傷致病說(shuō)，重視固護(hù)脾胃，臨證以溫補(bǔ)為要。

理論依據(jù)

東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陰虛則內(nèi)熱”的理論，認(rèn)為內(nèi)傷脾胃所致諸病，多見(jiàn)熱象。其甘溫除熱思想即是基于內(nèi)傷發(fā)熱理論提出的。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而陰火?dú)盛?！眱?nèi)傷所致虛熱，李東垣稱之為“陰火”。陰火所指，在《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》多有不同，然總由脾胃虛弱所致。陰火內(nèi)盛可耗氣，乘脾可焦土。李東垣主張“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，補(bǔ)土培元養(yǎng)正，則陰火自除。補(bǔ)土唯以甘溫之品最宜。其發(fā)揮《素問(wèn)·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”及“溫能除大熱”之旨，提出“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火”的治法?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》云：“夫元?dú)狻燥嬍橙胛?，谷氣上升，胃氣之異名也?！眱?nèi)傷諸病多由脾胃虛弱而起，脾胃虛，元?dú)馑?，則內(nèi)熱由生。故以甘溫之品補(bǔ)中除熱為東垣治療內(nèi)傷諸證之常法。

具體應(yīng)用

甘溫除熱思想立足脾胃，廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷諸證，是李東垣學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。李東垣據(jù)病機(jī)之不同，對(duì)甘溫之品施以相應(yīng)配伍，靈活變化。其具體應(yīng)用概述于下。

配伍諸風(fēng)藥，升清助陽(yáng)，散火除濕

脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，春夏之令不行，日久正氣愈傷?！镀⑽刚摗と乖?dú)馑v》云：“三焦元真衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行所致也?！痹?dú)馓搫t陰火起。若專于溫補(bǔ)，必壅而不行，內(nèi)熱更盛。李東垣云：“只升陽(yáng)之劑以助陽(yáng)，猶勝加人參?！睎|垣治中焦陽(yáng)氣虛弱證，多以甘溫之品配伍風(fēng)藥，取效甚捷?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸捌⑽冈?dú)馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽柑撊?，元?dú)獠蛔?，氣陷于下則陰火暴盛。證見(jiàn)“氣高而喘，身熱而煩”，“脈洪大而頭痛”諸癥，李東垣治以補(bǔ)中益氣湯。人參、黃芪、白術(shù)諸品甘溫益氣，扶元養(yǎng)正以治其本，當(dāng)歸養(yǎng)血和陰，更用升麻、柴胡兩風(fēng)藥升舉陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)。“升麻引胃氣上騰而復(fù)本位，柴胡引清氣行少陽(yáng)之氣上升?！崩顤|垣云“春氣升則萬(wàn)化安”，二藥行氣消滯，與甘溫之品相伍，補(bǔ)氣升陽(yáng)之力猶勝。

脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾胃一傷，氣機(jī)壅而化熱。風(fēng)藥可升達(dá)氣機(jī)，有“火郁發(fā)之”之功?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸爸T風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可?！崩顤|垣將甘溫之品與風(fēng)藥相伍，取其散火除濕之效。脾胃虛弱，土不治水，濕由內(nèi)生。值六七月之間，濕令大行，內(nèi)外合邪，濕熱之象尤著。濕阻中焦，清陽(yáng)不升，肺失濡潤(rùn)，則熱壅于上；濁陰下注，則濕蘊(yùn)于下。《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》中以強(qiáng)胃湯治濕熱郁蒸證。本方人參、黃芪、甘草益氣補(bǔ)中，合以半夏、陳皮，則脾胃健而濕邪可除；又以升麻、柴胡行氣除濕，散火消滯，諸藥合用，郁火濕濁可除。

配伍養(yǎng)血藥，陽(yáng)生而陰長(zhǎng)

《脾胃論·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》云：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中。陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤??！崩顤|垣謂之“陰血伏火”?！鹅`樞·官能》云：“從下上者，引而去之?！崩顤|垣據(jù)此，提出“當(dāng)辛溫、甘溫之劑生陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”的治法。

陰血伏火，火熱日漸煎熬則血虧。癥見(jiàn)肌熱、煩渴諸癥。李東垣取黃芪一兩、當(dāng)歸二錢，制當(dāng)歸補(bǔ)血湯治之。《成方切用·理血門》云：“血盛則身涼，血虛則身熱?！秉S芪五倍于當(dāng)歸而云當(dāng)歸補(bǔ)血湯，“蓋有形之血生于無(wú)形之氣，又有當(dāng)歸為引，則從之而生血矣”，深合李東垣之意。本方用黃芪益元?dú)舛幓?，?yáng)生則陰長(zhǎng)，以助當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，二藥相伍，瀉陰火養(yǎng)血之力盛。

配伍甘寒藥，益氣陰而除虛熱

元?dú)馓澨摚幓饍?nèi)盛，可耗氣傷津，而致氣陰兩虛證。氣虛者，當(dāng)以甘溫益氣之品補(bǔ)之，陰虛者，須用甘寒之品養(yǎng)陰泄熱。兩者相伍而用，益氣陰而瀉火，此為李東垣又一常用配伍。

《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云：“脾胃虛弱，氣促氣弱，精神短少，衄血吐血?！敝薪够床蛔?，肺失濡潤(rùn)，加之陰火上沖，故生吐血、衄血癥。李東垣治以門冬清肺飲。本方以人參、黃芪補(bǔ)元?dú)鉃a陰火，白芍、五味子、紫苑斂肺氣而養(yǎng)陰，再合生甘草、麥冬甘寒之藥清熱瀉火，則吐衄可止。

配伍苦寒藥，益氣陰而除虛熱

脾胃一虛，變證百出，因虛致實(shí)之證亦為常見(jiàn)。李東垣以苦寒藥瀉火熱，“從權(quán)治之”，合甘溫之品，逐邪而不傷正。

《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元?dú)?，資助心火?！薄镀⑽刚摗ぐ残纳裾{(diào)治脾胃論》亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐懼皆損正氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也?！鼻橹虏凰?，“心生凝滯”則郁熱化火。壯火食氣，故曰“損傷元?dú)?，資助心火”。然心火之盛，因脾胃先衰，治之法，李東垣云：“惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》所論病機(jī)治法，與本證甚合。李東垣先以補(bǔ)中益氣湯扶元養(yǎng)正，以消陰火之源，后以朱砂安神丸治其“氣浮心亂”，以瀉心火，方中“以黃連之苦寒去心煩、除濕熱為君”。補(bǔ)中益氣湯與瀉火安神之朱砂安神丸合用，用于虛人心火亢盛證，則無(wú)傷正之虞。

此外，李東垣尚將甘溫之品與清透虛熱藥相伍，以散臟腑虛熱，如參術(shù)調(diào)中湯；與化痰熄風(fēng)藥相伍，以清頭目而定眩，如半夏白術(shù)天麻湯等。

總之，李東垣依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，結(jié)合其脾胃學(xué)說(shuō)，創(chuàng)立甘溫除熱之法，廣泛應(yīng)用于臨床，豐富了熱病的治則治法，給后世以巨大啟迪。