作者：周志道

臨床工作中通常將骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性的骨盆骨折稱之為重度骨盆骨折。一百多年前，Malagaigne即描述了垂直分離型骨盆骨折，但時(shí)至今日重度骨盆骨折仍是一個(gè)尚未圓滿解決的問題。骨盆骨折的發(fā)病率為20～35.2/10萬/年［1-4］，占骨關(guān)節(jié)損傷的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克發(fā)生率高達(dá)19%～50%，合并傷較多(膀胱傷6%～11%，尿道傷4%～14%，直腸傷1.2%～3.4%，骨盆神經(jīng)傷10%～15%，血管傷2.4%～20%，在女性生殖道傷為13.6%～17%)，且常伴發(fā)顱腦、胸、腹或骨關(guān)節(jié)損傷［5］。

重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%為交通傷，常是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者［5，6］，其ISS多>20或25，傷情重，易引發(fā)脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓-栓塞癥等并發(fā)癥，危及傷員生命，其死亡率為5%～20%；而開放性骨盆骨折可高達(dá)30%～50%［5］。80年代以來重度骨盆骨折救治效果不斷得到改善，主要有賴于3個(gè)方面的進(jìn)展：盡早固定不穩(wěn)定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多學(xué)科(包括SICU或TICU)協(xié)同救治有重度骨盆骨折的多發(fā)傷者；手術(shù)復(fù)位和固定有明顯移位的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折。

1.在院前和急診科及早識(shí)別、診斷和固定重度骨盆骨折。文獻(xiàn)報(bào)道中12.1%～37.3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以至遺漏骨盆骨折的情況仍時(shí)有發(fā)生，為此，F(xiàn)reeland在檢查多發(fā)傷傷員的“CRASH PLAN”方案中將P(骨盆)列入，以提醒醫(yī)師。

在院前或傷員剛到達(dá)急診科時(shí)，下列因素應(yīng)作為骨盆骨折的危險(xiǎn)因素：

(1)機(jī)動(dòng)車傷，坑道作業(yè)礦車傷，高能量外力撞擊，砸壓骨盆部位；

(2)被覆骨盆部位的皮膚和軟組織有受力痕跡或創(chuàng)口；

(3)骨盆周圍腫脹，有皮下出血或血腫；

(4)骨盆擠壓、分離試驗(yàn)或伸膝屈髖試驗(yàn)陽(yáng)性。

而下列體征應(yīng)視為不穩(wěn)定骨盆骨折的高危因素：①無下肢損傷者兩下肢不等長(zhǎng)或有旋轉(zhuǎn)畸形；②兩側(cè)臍與髂前上棘的距離不等長(zhǎng)；③兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間隙增寬，移位或變形；④雙骶髂關(guān)節(jié)后方外形不對(duì)稱；⑤肉眼可見的骨盆變形。對(duì)有骨盆骨折危險(xiǎn)因素和高危因素者，特別是并發(fā)休克的傷員，應(yīng)以抗休克褲固定骨盆并盡早攝骨盆前后位X線片，以確定骨盆骨折的有無和骨折類型。

對(duì)骨盆骨折傷員的早期救治應(yīng)注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。因此，80年代初Mcmurtry等［5］針對(duì)有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。

A(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。

B(出血)：擴(kuò)充血容量，重者輸O型血，輸注5L液體和血液后給予新鮮凍干血漿2～3個(gè)單位(1個(gè)單位=200ml)和血小板7～8個(gè)單位(1單位由400ml全血制備)，

使用抗休克褲，監(jiān)測(cè)凝血功能。

C(中樞神經(jīng)系統(tǒng))：過度通氣，保持PaCO2在30～35mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

D(消化)：腹內(nèi)臟器損傷，臍上診斷性腹腔灌洗。

E(排泄)：尿道、膀胱損傷。

F(骨折)：其他部位骨與關(guān)節(jié)損傷。

骨盆骨折中休克的發(fā)生率可高達(dá)30%～58%，出血量>2000ml者按簡(jiǎn)明損傷標(biāo)準(zhǔn)(AIS)列為危重級(jí)(5分)，以表示其傷情嚴(yán)重程度。Moreno等［7］報(bào)告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并發(fā)大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克是傷后早期致死原因。在急診科除實(shí)行液體復(fù)蘇救治休克外，及時(shí)有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)。

骨盆骨折出血的來源有：

(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，骨折端持續(xù)或反復(fù)出血是主要的出血來源。

(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：伴隨盆內(nèi)動(dòng)脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個(gè)靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血來源。

(3)盆內(nèi)動(dòng)脈：動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動(dòng)脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)骨盆骨折大出血來自動(dòng)脈者為2.4%～18%。但動(dòng)脈破裂出血洶涌，可危及生命。

(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫(morel-lavalle lesion)或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。經(jīng)X線證實(shí)為骨盆前、后環(huán)均有損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。

早期固定骨盆的方法有：

(1)抗休克褲不僅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］將抗休克褲列為其救治骨盆骨折方案的內(nèi)容，直到1998年Meighan等［8］仍將抗休克褲列入骨盆骨折早期救治訓(xùn)練內(nèi)容。北京礦務(wù)局總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科近20年來應(yīng)用抗休克褲的實(shí)踐表明，合并休克的骨盆骨折的傷員，在液體復(fù)蘇的同時(shí)給予抗休克褲，傷員血壓多可于30min內(nèi)迅速回升。

(2)骨盆外固定器是通過連接棒將把持穿于兩側(cè)髂骨嵴中2～3個(gè)螺紋針的針夾連為一體，達(dá)到固定骨盆環(huán)的效果。通過調(diào)整連接棒還有糾正骨盆旋轉(zhuǎn)移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于臨床后表明，外固定器在固定不穩(wěn)定骨盆骨折的同時(shí)具有控制出血的作用。因此，至90年代針對(duì)不穩(wěn)定骨折傷后大出血休克，提出早期應(yīng)用外固定器以控制出血的主張。例如1993年Riemer等［9］將外固定納入骨盆骨折救治方案后，傷員早期死亡率自22%降至8%。

多種骨盆外固定器均可用于早期控制出血，單邊外固定器使用方便是其優(yōu)點(diǎn)；Ganz等［10］設(shè)計(jì)的AO骨盆C形鉗和Browner的ACE鉗固定后環(huán)更為有效。Heini等［11］報(bào)告30例骨盆不穩(wěn)定骨折的多發(fā)傷者，平均ISS為29，平均輸血、新鮮凍干血漿和(或)血小板24個(gè)單位。應(yīng)用AO骨盆C形鉗后，20例骨盆環(huán)骨折達(dá)到解剖復(fù)位；18例并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者有10例循環(huán)狀態(tài)得以穩(wěn)定，仍有4例在到達(dá)醫(yī)院后6h內(nèi)死于失血性休克。

抗休克褲和骨盆外固定器雖均有固定骨盆、控制出血的效用，但難以控制骨盆內(nèi)動(dòng)脈損傷造成的大出血，因此對(duì)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇和固定骨盆后仍處于休克狀態(tài)的傷員，在除外胸、腹內(nèi)出血的前提下，應(yīng)行經(jīng)股動(dòng)脈插管髂動(dòng)脈造影術(shù)。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，立即對(duì)出血血管行栓塞術(shù)。栓塞術(shù)止血的成功率為50%～87.1%［12，13］。北京軍區(qū)總醫(yī)院用明膠海綿碎屑栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈出血3例，臀上、臀下動(dòng)脈各1例，5例均獲成功。需要用動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)止血的骨盆骨折大出血者為數(shù)不多，如Moreno等［7］報(bào)告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均獲成功。Perez等［13］報(bào)告721例骨盆骨折，僅14例做了動(dòng)脈造影，其中8例可見盆內(nèi)動(dòng)脈破裂，4例需栓塞止血，2例成功。這說明骨盆骨折大出血者，多數(shù)經(jīng)液體復(fù)蘇、抗休克褲和外固定的救治出血即能得到控制，同時(shí)也表明早期固定不穩(wěn)定骨盆骨折的重要性。

應(yīng)著重指出，不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，必須在傷后早期妥善固定這一概念和做法仍未得到足夠的重視，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引發(fā)脂肪栓塞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能不全綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，強(qiáng)調(diào)在院前急救和急診科救治時(shí)及早固定不穩(wěn)定型骨盆骨折至關(guān)重要。

2.多學(xué)科協(xié)同救治：有合并傷和伴發(fā)傷的重度骨盆骨折者應(yīng)由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)傷員的急救、復(fù)蘇，并進(jìn)行必要的檢查并作出初步診斷，然后再根據(jù)傷員情況邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，通過特殊檢查，進(jìn)一步明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。最后由急診科負(fù)責(zé)醫(yī)師牽頭，有關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的嚴(yán)重程度和總體治療方案，須優(yōu)先治療的部位傷以及進(jìn)入ICU加強(qiáng)醫(yī)療等。由此可見，救治重度骨盆骨折的多發(fā)傷者是一個(gè)多學(xué)科協(xié)同診療的過程［7］。

3.手術(shù)復(fù)位固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以臥床、骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復(fù)位等傳統(tǒng)的非手術(shù)療法進(jìn)行治療。由于上述保守治療難以整復(fù)和固定有明顯移位的骨盆環(huán)骨折，致使傷者遺有種種嚴(yán)重后遺癥。

有文獻(xiàn)報(bào)道5%～52%此類患者遺有腰背痛、步態(tài)異常、骶髂或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以及其他影響工作和正常生活的后遺癥。因此，80年代，學(xué)者們?cè)谏钊胙芯抗桥璀h(huán)生物力學(xué)和骨盆骨折創(chuàng)傷解剖的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的部位和骨折脫位的程度，著眼于骨盆環(huán)的完整程度，用立體概念判斷損傷的骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和在哪個(gè)軸向上喪失穩(wěn)定性，并據(jù)此提出對(duì)骨盆環(huán)不穩(wěn)定型骨折中脫位明顯的骨盆骨折應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位和手術(shù)固定。自70年代末應(yīng)用外固定器、80年代實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)治療后，重度骨盆骨折的療效明顯改善，遺有腰背痛者占5%，10%有步態(tài)異常，手術(shù)治療的滿意率達(dá)76%～80%［14-16］；而傷后早期手術(shù)固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折更有減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)期和提高存活率的效果［14，17，18］。

手術(shù)治療的主要依據(jù)是骨盆環(huán)不穩(wěn)定和骨折或關(guān)節(jié)有明顯移位。但骨盆前后位X線片常不能完全顯示骨折和關(guān)節(jié)移位的程度。骨盆入口位和出口位X線片可分別顯示骨折和關(guān)節(jié)的前后和上下移位。根據(jù)3個(gè)體位的X線片所見，在Tile對(duì)骨盆環(huán)骨折分類的基礎(chǔ)上將骨盆骨折分為以下類型［19］。

A型：穩(wěn)定骨盆環(huán)傷

A1：骨折未累及環(huán)，撕脫傷

A1.1：髂前上棘

A1.2：髂前下棘

A1.3：坐骨結(jié)節(jié)

A2：穩(wěn)定、輕微移位

A2.1：髂骨翼骨折

A2.2：僅前環(huán)骨折

A2.3：骨盆環(huán)穩(wěn)定、無移位或輕微移位

A3：骶骨或尾骨骨折無移位

A3.1：骶骨橫骨折無移位

A3.2：有移位的骶骨橫骨折

A3.3：尾骨骨折

B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷

B1：外旋不穩(wěn)定，開書損傷

B1.1：?jiǎn)蝹?cè)傷

B1.2：移位<2.5cm

B1.3：移位>2.5cm

B2：內(nèi)旋不穩(wěn)定，側(cè)方擠壓傷

B2.1：同側(cè)前后環(huán)傷

B2.2：一側(cè)前環(huán)和對(duì)側(cè)后環(huán)傷

B2.3：雙側(cè)后環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

C型：旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷

C1：?jiǎn)蝹?cè)傷

C1.1：骨折通過髂翼

C1.2：骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位

C1.3：骶骨骨折

C2：雙側(cè)傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)

C3：雙側(cè)傷，兩側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)

90年代的資料中不穩(wěn)定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型為24.7%～45%，C型為10%～35%［6，18，20］。

但是骨盆前后位、入口位和出口位X線片對(duì)診斷骨盆骨折和關(guān)節(jié)移位的準(zhǔn)確率為94%。CT可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)損傷，因此，對(duì)有或疑有后環(huán)傷者應(yīng)做CT檢查以彌補(bǔ)X線片的不足。此外，合并髖臼骨折者也是CT檢查的對(duì)象。

骨盆骨折分型是指導(dǎo)治療的主要依據(jù)。一般認(rèn)為：A型、移位<2.5cm的B1型和傷及一側(cè)前后環(huán)的B2型是非手術(shù)治療的適應(yīng)證。但對(duì)有需要做開腹手術(shù)治療的B型以及C型骨折傷員應(yīng)在腹部手術(shù)完畢后同時(shí)內(nèi)固定前環(huán)損傷。此外，對(duì)恥骨支骨折旋轉(zhuǎn)移位壓迫會(huì)陰和尿道者應(yīng)手術(shù)復(fù)位固定骨折或切除造成壓迫的骨折斷端。如B1型和B2型骨折患者出現(xiàn)(1)患側(cè)下肢短縮>1.5cm，(2)下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙>30°；(3)下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者，均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)固定［19］。

手術(shù)固定有骨盆外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩大類別。急診外固定雖是控制出血和固定骨盆環(huán)的有效措施，但其復(fù)位和固定作用有一定限度，因此，外固定作為固定骨盆環(huán)骨折的確定性治療僅適用于恥骨聯(lián)合分離>2.5cm的B1型和半盆內(nèi)旋并向頭側(cè)移位的B2型(并同時(shí)作下肢骨牽引)［21］。對(duì)有明顯移位的C型和B型骨盆環(huán)骨折，經(jīng)非手術(shù)治療后骨盆后環(huán)骨折移位或骨折脫位>1cm或恥骨聯(lián)合分離>2.5cm者，若無手術(shù)禁忌均應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定［22］。內(nèi)固定的方法有接骨板固定恥骨聯(lián)合、接骨板或拉力螺釘固定經(jīng)髂骨或骶髂關(guān)節(jié)的后環(huán)損傷，亦可根據(jù)情況選用前環(huán)外固定+后環(huán)內(nèi)固定或不同內(nèi)固定的組合［19，20］。

不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)是一種創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高的治療手段，臨床上能否實(shí)施一方面與主治醫(yī)師的認(rèn)識(shí)、主張、技術(shù)能力和醫(yī)院的裝備有關(guān)，另一方面與傷員全身傷情況嚴(yán)重程度、傷前健康狀態(tài)、年齡以及家屬是否接受手術(shù)治療等多種因素有關(guān)。因而文獻(xiàn)資料中B型的手術(shù)固定率為28.9%～37.6%，C型為46.7%～74.1%。此外，盡管手術(shù)治療已經(jīng)提高了不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效，但B型手術(shù)治療的優(yōu)良率為79%，C型僅為27%［23］，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當(dāng)距離。

參考文獻(xiàn)

1，Melton L,Sampson T,Morrey B,et al.Epidemiologic features of pelvic fractures.Clin Orthop,1981,(155):43-47.

2，Ragnarsson B,Jacobsson B.Epidemiology of pelvic fractures in a swedish county.Acta Orthop Scand,1992,63:297-300.

3，Luthje P,Nurmi I,Kataja M,et al.Incidence of pelvic fractures inFinland in1988.Acta Orthop Scand,1995,66:245-248.

4，Muir L,Boot D,Gorman DF,et al.The epidemiology of pelvic fractures in the mersy region.Injury,1996,27:199-204.

5，Mcmurtry R,Walton D,Dickson D,et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol.Clin Orthop,1980,(151):22-30.

6，Gansslen A,Pohlemann T,Paul CH,et al.Epidemiology of pelvic ringinjuries.Injury,1996,27:13-20.

7，Moreno C,Moore EE,Rosenberger A,et al.Hemorrhage associated withmajor pelvic fracture:a multispeciality challenge.J Trauma,1986,26:987-994.

8，Meighan A,Gregori A,Kelly M,et al.Pelvic fractures,the golden hour.Injury,1998,29:211-213.

9，Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mobilization and external fixation.J Trauma,1993,35:671-677.

10，Ganz R,Krushell RJ,Jacob RP,et al.The antishock pelvic clamp.Clin Orthop,1991,(267):71-78.

11，Heini PF,Ganz R,Witt J.The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries:a report on clinical experienceof30cases.Injury,1996,27Suppl A:38-45.

12，Penetta T,Scalfani SJA,Goldstein AS,et al.Percutaneus transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures.J Trauma,1985,25:1021.

13，Perez JV,Hughes TMD,Browes K.Angiographic embolization in pelvicfractures.Injury,1998,29:187-191.

14，Goldstein A,Philips T,Sclafani SJA,et al.Early open reduction and internal fixation of the disrupted pelvic ring.J Trauma,1986,26:325-333.

15，Matta JM,TornettaⅢ P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries.Clin Orthop,1996,(329):129-140.

16，Rommens PM.Surgical management of pelvic ring disruptions:indication,technique and results.SICOT ⅤⅧ World Congress.Montreal,1990.359.

17，Lateuser BA.Improved outcome with early fixation of skeletally unstable pelvic fractures.J Trauma,1991,31:28.

18，Leung KS,Chien P,Shen WY,et al.Operative treatment of unstablepelvic fractures.Injury,1992,23:31-37.

19，Olson SA,Pollak AN.Assessment of pelvic ring stablility after injury,indications for surgical stabilization.Clin Orthop,1966,(329):15-27.

20，Pohlemann T.Internal stabilization of pelvic ring fractures.SICOTⅤⅧ World Congress.Montreal,1990.353.

21，Poka A,Libby EP.Indications and techniques for external fixationof the pelvis.Clin Orthop,1996,(329):56-59.

22，Matta J,Saucedo T.Internal fixation of pelvic ring fractures.Clin Orthop,1989,(242):83-97.

23，Pohlemann P,Gansslen A,Schellward O,et al.Outcome after pelvicinjuries.Injury,1996,27Suppl B:32.