劉剛 北京大學(xué)人民醫(yī)院

2011年10月21日《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》載“正氣存內(nèi)，邪不可干”一文，筆者認(rèn)為，從養(yǎng)生學(xué)角度，強(qiáng)調(diào)扶正氣的重要性是可以的，但是從《內(nèi)經(jīng)》原意來(lái)看，“正氣存內(nèi)”僅是“邪不可干”的基礎(chǔ)之一。我們應(yīng)當(dāng)以《內(nèi)經(jīng)》天人合一的思想為中醫(yī)病因?qū)W的最基本宗旨?！罢龤獯鎯?nèi)”只是從“人事”的一個(gè)角度來(lái)說(shuō)防病養(yǎng)生，所以必然有其局限。天既是人的生態(tài)環(huán)境，又與人體內(nèi)的正邪同氣相求?！瓣庩?yáng)者，天地之道也”，邪有人體內(nèi)生之邪，有疫戾之氣，更有天時(shí)陰陽(yáng)之異位。《四氣調(diào)神大論》言：“故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之始終也，死生之根本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起?！惫收龤獾挠袩o(wú)雖然重要，但與“陰陽(yáng)四時(shí)”是“從”是“逆”更不容忽視。有時(shí)正氣雖然不足，若能“避”邪也可以不病。

中醫(yī)八綱辨證之虛與實(shí)，即以邪、正而言將病證分為兩大類：虛為正氣虛，實(shí)為邪氣實(shí)。虛證是正氣虛時(shí)“邪乘虛入”，“竊害中和，謂之賊風(fēng)”?！端貑?wèn)·上古天真論》對(duì)于這種“虛邪賊風(fēng)”，強(qiáng)調(diào)“避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。這里首先說(shuō)了“避之有時(shí)”，只講后面的“精神內(nèi)守”就片面了。而且實(shí)證也未必是以正氣虛為先決條件；不管正氣是否存內(nèi)，只要邪氣是實(shí)的，都有可能致病，也就是說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪亦可干”。此時(shí)，不是扶正為先，而是首先“避之”，若未能避防邪氣，則直接驅(qū)邪為要。

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的醫(yī)家也看到了“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的特殊性，雖還沒(méi)有將此“五疫”之邪與“虛邪賊風(fēng)”之邪完全區(qū)別開(kāi)。但是仍強(qiáng)調(diào)要“避其毒氣”，而不僅僅是致力于扶助正氣?！氨苤袝r(shí)”與“正氣存內(nèi)”是“邪不可干”的雙重保障。例如天花是一種與人類歷史一樣古老的烈性傳染病，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代正氣存內(nèi)的壯士因之而亡者也可能不在少數(shù)?！氨芷涠練狻睉?yīng)是當(dāng)時(shí)的醫(yī)家從實(shí)際中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。而《內(nèi)經(jīng)》之后的醫(yī)家若是沒(méi)有發(fā)明種痘防天花，不知還會(huì)有多少人死于此種烈性病。痘苗可以說(shuō)就是毒邪雖已干擾了機(jī)體正氣，致病但未致死，反而化敵為友成為無(wú)毒而有御邪功能的“御邪之氣”?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)代醫(yī)家因時(shí)代局限，只知“避”，而沒(méi)有發(fā)明疫苗之類“御邪之氣”故而對(duì)于“疫戾”防不勝防，今人當(dāng)然不應(yīng)苛求。但是忽視了古人“避邪”的教導(dǎo)，一味追求“正氣存內(nèi)”也有失偏頗。

到了明代，與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)家吳有性，根據(jù)當(dāng)時(shí)疫病流行及其診治實(shí)踐所作的《溫疫論》，認(rèn)為惟天地間另有一種厲氣，亦名戾氣；以“此氣之來(lái)，無(wú)老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入”的先進(jìn)思想，創(chuàng)新治療方法。在西方關(guān)于病原微生物的學(xué)說(shuō)傳入我國(guó)之前，能將具有病原微生物本質(zhì)的邪氣與一般由于“失時(shí)”而產(chǎn)生的虛邪區(qū)別開(kāi)，實(shí)為中醫(yī)病因?qū)W之一大進(jìn)步。吳氏之說(shuō)雖非精純，但其未受西方微生物致病說(shuō)影響而獨(dú)立的創(chuàng)見(jiàn)，卻是永留醫(yī)史的。清初溫病學(xué)家戴天章說(shuō)“至又可先生貫串古今，融以心得，著時(shí)行瘟疫一論，真可謂獨(dú)辟鴻蒙，揭日月于中天矣”。創(chuàng)三焦溫病說(shuō)的吳鞠通也說(shuō)，吳又可“議論宏闊，實(shí)有發(fā)前人所未發(fā)”。當(dāng)代著名醫(yī)家任應(yīng)秋先生在《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》教材中說(shuō)吳有性，“創(chuàng)立溫疫學(xué)說(shuō)，給溫疫病建立了一個(gè)比較系統(tǒng)的辨證論治綱領(lǐng)，不僅對(duì)當(dāng)時(shí)的廣大群眾起到了救死扶傷的作用，而且對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，也有一定的充實(shí)”?！捌洹坝煽诒嵌搿恼擖c(diǎn)亦給后來(lái)的葉天士‘溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌f(shuō)以一定的啟發(fā)”。吳有性的戾氣說(shuō)本身首先來(lái)源于并受檢驗(yàn)于明末及其以后的溫病學(xué)派醫(yī)家的實(shí)踐，因而被中醫(yī)學(xué)家所廣泛采納，成為中醫(yī)傳統(tǒng)理論的一部分。吳又可基于親身的實(shí)踐對(duì)于中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展，是對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》的最好繼承，而且是值得當(dāng)代中醫(yī)學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)的。

時(shí)下某些醫(yī)家只強(qiáng)調(diào)《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說(shuō)，而忽視了《內(nèi)經(jīng)》“避”邪說(shuō)和后世中醫(yī)學(xué)家關(guān)于“疫戾”的認(rèn)識(shí)及著述，致使對(duì)于虛證的“養(yǎng)生治未病”與實(shí)證的“防疫治未病”相混淆，這也給中醫(yī)臨床造成誤導(dǎo)，而且與事實(shí)脫節(jié)。如近年流行的多數(shù)烈性傳染病，往往是中青年體壯之人發(fā)病率、死亡率較高，這正是對(duì)于“正氣存內(nèi)，邪亦可干”的最好證明。古有“虛弱延年，精壯暴死”之說(shuō)，亦有其一定道理；體壯之人對(duì)于實(shí)邪的反應(yīng)性較強(qiáng)，有時(shí)反而癥狀較重，其實(shí)是“逆”的一種表現(xiàn)。所以正氣的強(qiáng)弱與疾病的重篤未必一定負(fù)相關(guān)，多需具體問(wèn)題具體分析。