中醫(yī)整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫(yī)院開展整體護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學的不斷發(fā)展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求，：中醫(yī)護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的整體護理水平的高低。筆者對我院2000年以來書寫的護理病歷進行抽查、分析，就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1．部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的—護士照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2．中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3。護理措施難落實。如在對一消化道出血患者在護理措施中指出，每二小時測血壓、脈博、呼吸一次，但護理記錄單上卻無記錄；在外科，一般術后病人，需常規(guī)測體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時因工作忙往往只測一、二次正常就不再記錄。

4．護理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5．出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6．中醫(yī)術語欠準確，不能熟練運用中醫(yī)術語書寫護理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學診斷代替護理診斷。

7。護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析

1．部分護士對開展整體護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態(tài)度。

2．部分護士護理業(yè)務素質較低，特別是中醫(yī)院護士大多未系統(tǒng)學習過中醫(yī)基礎理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。

3．護理人員編制不足，嚴重制約了整體護理的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。

4。隨著當前市場經濟的沖擊，醫(yī)院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫(yī)院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而整體護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經濟效益，這也是影響整體護理病歷書寫質量的一個重要因素。

5．人員使用不盡合理。由于基層中醫(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高低、業(yè)務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體，現(xiàn)按職上崗，這也影響了整體護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三.對策

1加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。

2．解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業(yè)務素質的培養(yǎng)，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦整體護理培訓班，請中醫(yī)方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高整體護理及中醫(yī)護理病歷書寫水平。

3。在開展整體護理過程中，護理部及護士長要積極爭取醫(yī)院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，整體護理的一系列措施才可順利實施。