劉東漢　蘭州大學(xué)第一醫(yī)院　劉維忠　甘肅省衛(wèi)生廳　劉倍吟　劉倍均　甘肅中醫(yī)學(xué)院

2010年9月20日八診：患者服藥后腹脹有所緩解，矢氣覺(jué)舒，無(wú)明顯口苦，仍口干，失眠，有食欲，大便已成形，一日行3次，每天尿量約400ml左右，呈絮狀。舌體淡胖，邊有齒痕，苔薄黃，尺脈弦。處方：柴胡10克，當(dāng)歸20克，炒白芍20克，炒白術(shù)30克，木香10克，厚樸10克，焦枳實(shí)10克，制半夏10克，陳皮10克，生姜10克，生黃芪40克，茯苓30克，豬苓30克，澤瀉20克，車(chē)前子20克，肉桂3克，夜交藤30克，炒酸棗仁30克，紅參20克。3劑，煎服法同前。

按：《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。”胃腑通心，心主神志，痰熱擾心，心神不安則失眠，以溫膽湯分消走泄法通利三焦祛痰濕，且有“魂不藏于肝”之說(shuō)，故以酸棗仁酸斂補(bǔ)肝、以夜交藤交通心腎；柴胡疏肝和胃，通利三焦則氣必行；以紅參、黃芪、甘草補(bǔ)肺氣?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！惫室匀夤饻啬I陽(yáng)主氣化，茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子滲濕利水消腫；當(dāng)歸、白芍活血化瘀。

2010年9月24日九診：患者自覺(jué)腹脹較前緩解，打呃、矢氣覺(jué)舒，腹部叩診仍呈鼓音。23日發(fā)熱，體溫最高達(dá)38．0℃，給予物理降溫，體溫波動(dòng)于37．5℃左右，少汗，精神可，口苦，口干不欲飲，夜間睡眠改善，可持續(xù)2小時(shí)。全天尿量約830ml，大便成形，1日行5~6次。舌體淡胖，邊有齒痕，苔薄黃，脈浮弦。處方：柴胡10克，黃芩10克，制半夏10克，厚樸10克，西洋參20克，陳皮10克，茯苓30克，竹茹10克，肉桂2克，當(dāng)歸10克，赤芍20克，木香10克，豆蔻10克，豬苓30克，澤瀉20克，車(chē)前子20克，炒白術(shù)20克。3劑，煎服法同前。

按：《傷寒論》第263條、96條分別為少陽(yáng)病經(jīng)證、腑證，然少陽(yáng)病易經(jīng)腑同病，易氣郁化火，仍可以小柴胡湯一方統(tǒng)一治療。治療時(shí)“有是證用是藥”，隨證加減，全方未必悉具，取小柴胡湯之意；虛性腹脹，仍以厚樸、半夏寬中消滿，西洋參益氣生津扶正，體現(xiàn)“三補(bǔ)七消”之法；睡眠改善，繼以法半夏、陳皮、茯苓、竹茹運(yùn)脾除濕、清痰熱，效溫膽湯之法，正如古人謂“用古方治今病，全憑加減”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求其本?！蹦I主水與命門(mén)之火同居，仍以少許肉桂益火源、消陰翳、主氣化，使?jié)嵴咦猿?，清者自升。白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子健脾滲濕，利水消腫；豆蔻分清降濁，消除蛋白尿；氣津并行，氣行則水行，以木香行氣利水；氣血并行，仍以當(dāng)歸、白芍活血化瘀。全方三方并用，主次分明，各司其職，共同調(diào)節(jié)人體氣血津液的盈虛通滯狀態(tài)。

2010年9月29日十診：服藥后患者自覺(jué)腹脹明顯緩解，叩診無(wú)明顯鼓音，無(wú)口苦，仍有口干，體溫波動(dòng)于37．0℃左右。27日患者停血液濾過(guò)治療，全天小便量約2600ml，色淡黃，無(wú)絮狀，夜間睡眠持續(xù)約4小時(shí)，多夢(mèng)，精神好轉(zhuǎn)，飲食尚可。但患者28日出現(xiàn)腹瀉，一日行9次，大便呈棕褐色，約850ml，小便量2275ml，行尿常規(guī)示：蛋白1+，潛血1+。舌尖紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)微瘀，苔中白膩，脈芤。處方：茯苓30克，炒白術(shù)60克，豆蔻10克，炮姜10克，焦黃連3克，車(chē)前子10克，肉桂6克，生焦山楂各20克，生黃芪30克，當(dāng)歸20克，炒白芍10克，升麻10克，柴胡3克，炒薏苡仁30克，五味子10克，香附10克，生甘草10克。3劑，煎服法同前。

按：李東垣《脾胃論》中論及“谷氣下陷，陰火相乘”及甘溫除熱法，此腹脹、腹瀉、低熱均由脾胃之氣不足引起，故以補(bǔ)中益氣湯益脾胃之氣，升提下陷陽(yáng)氣，方中重用炒白術(shù)旨在健脾燥濕益氣，伍生黃芪增利水之功，水唯畏土，利小便以實(shí)大便。患者脈芤，提示精氣不足，陰不制陽(yáng)，陰火上乘，故以肉桂引火歸元、益火源消陰翳。脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，表現(xiàn)在睡眠不實(shí)，有夢(mèng)，舌尖紅，故以少量焦黃連清心火，不宜量大，因黃連苦寒易傷脾胃之氣。氣不足便是寒，以豆蔻、炮姜溫脾胃之寒。氣不利則滿，以香附行氣，補(bǔ)而不滯。五味子斂氣生津止渴。車(chē)前子、薏苡仁利小便，所謂“治濕不利小便非其治也”。氣虛易氣滯，氣滯則血瘀，且舌質(zhì)微瘀，故以當(dāng)歸、炒白芍活血化瘀。