高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

龍膽瀉肝湯是臨床常用方，清肝膽實(shí)火，瀉肝膽濕熱，是治療肝火和肝經(jīng)濕熱的代表方劑，是“苦寒直折”的代表方劑。倘問龍膽瀉肝湯出自哪位醫(yī)家之手，也許很多人不會(huì)想到李東垣。

龍膽瀉肝湯出處不一，藥物組成也有別。最早出自哪一本書，方書中說法不一。有標(biāo)明為《醫(yī)宗金鑒》，有標(biāo)明為《醫(yī)方集解》，而《醫(yī)方集解》書中又標(biāo)明為《局方》，但《和劑局方》中卻找不到該方。《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中都載有龍膽瀉肝湯，也許該方最早出自于李東垣之手。

李東垣是在一則醫(yī)案中記錄該方的。《蘭室秘藏》中載有該案：“一富者前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，求先師治之。曰：夫前陰者，足厥陰肝之脈絡(luò)循陰器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方為五臭，入肝為臊，此其一也。當(dāng)于肝經(jīng)中瀉行間，是治其本；后于心經(jīng)中瀉少?zèng)_，乃治其標(biāo)。如惡針，當(dāng)用藥除之。酒者，氣味俱陽(yáng)，能生里之濕熱，是風(fēng)濕熱合于下焦為邪。故《經(jīng)》云：下焦如瀆。又云：在下者引而竭之。酒是濕熱之水，亦宜決前陰以去之。龍膽瀉肝湯，治陰部時(shí)復(fù)熱癢及臊臭。柴胡梢、澤瀉(以上各一錢)，車前子、木通(以上各五分)，生地黃、當(dāng)歸梢、草龍膽(以上各三分)。上銼如麻豆大，都作一服，水三盞，煎至一盞，去粗，空心稍熱服，便以美膳壓之。此藥柴胡入肝為引，用澤瀉、車前子、木通淡滲之味利小便，亦除臊氣，是名在下者引而竭之；生地黃、草龍膽之苦寒，瀉酒濕熱；更兼車前子之類以撤肝中邪氣；肝主血，用當(dāng)歸以滋肝中血不足也?！?/p>

后學(xué)者多知李東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者溫之”，擅長(zhǎng)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”。從上案中可以看出，根據(jù)病癥具體情況，李東垣同樣也善于“在下者，引而竭之?！敝皇撬脛┝咳匀粠в袞|垣特色，量極輕，一劑藥不足四錢。服用方法也同樣講究，頓服，空心服，稍熱服，服后以美膳壓之。

與后世通行的龍膽瀉肝湯方相比較，方中沒有用黃芩、梔子、生甘草三味，苦寒清瀉的力量相對(duì)小些，而相對(duì)而言清熱利濕的力量要大些，這與患者病變部位在“前陰”有關(guān)。假如病變部位不在下焦而在上焦，如以目赤或耳痛、耳鳴為主癥，也許李東垣會(huì)減少清熱利濕藥而加用苦寒瀉火藥，甚或加用升散藥物。治“大頭天行”的“普濟(jì)消毒飲子”中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散，可以例證。

東垣方和后世方中都用到了當(dāng)歸、生地黃。對(duì)這兩味藥的解釋，方書中幾乎眾口一詞，認(rèn)為屬于清瀉中用補(bǔ)藥以顧護(hù)正氣?！冻煞奖阕x》中說：“古人治病，瀉邪必兼顧正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊，故以歸、地養(yǎng)肝血，甘草緩中氣……?！薄夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中說：“然皆瀉肝之品，若使病盡去，恐肝亦傷矣，故又加當(dāng)歸、生地補(bǔ)血以養(yǎng)肝?！薄稌r(shí)方歌括》中說：“然瀉之過甚，恐傷肝血，故又以生地、當(dāng)歸補(bǔ)之?！惫P者始終對(duì)這類解釋不能完全認(rèn)同?！盀a邪必先顧正”，但顧正并不一定要用補(bǔ)?！盀a肝之品”用得適宜，只為瀉邪之用，加補(bǔ)肝之藥反為掣肘?！盀a之過甚，恐傷肝血”，減其瀉邪之力，不要過甚，不就不傷肝血了嗎，何需用補(bǔ)？還有，方中諸瀉藥不僅可傷陰血，更可傷陽(yáng)氣，若要顧正，為什么只顧及肝中陰血而不顧及脾胃陽(yáng)氣呢？好用炙甘草的李東垣在方中連甘草也沒有用。

細(xì)讀李東垣筆下的當(dāng)歸、生地黃，可以發(fā)現(xiàn)后人的認(rèn)識(shí)和李東垣是有一定差別的。李東垣用生地黃合龍膽草“瀉酒濕熱”，合澤瀉、車前子、木通“撤肝中邪氣”，為什么？生地黃可助濕、留邪，為什么反用其瀉濕、撤邪？還有，“用當(dāng)歸以滋肝中血不足也”，為什么不用當(dāng)歸身而用當(dāng)歸梢？很明顯，不取其純補(bǔ)。有沒有一種可能，患者原本就有肝陰、肝血不足呢，在瀉邪的同時(shí)佐以補(bǔ)肝？回到上案，盡管案中沒有提到“虛”，但提到患者為“一富者”，所患為前陰病，誘因?yàn)椤斑B日飲酒”，有沒有平素酒色內(nèi)傷之嫌？如有酒色內(nèi)傷，生地黃、當(dāng)歸即為治內(nèi)傷而設(shè)。試想，如患者為一勞役過度、食不果腹的貧者，李東垣也許會(huì)在方中使用人參、黃芪、炙甘草，而不是生地黃與當(dāng)歸。這樣說來(lái)，如果患者沒有內(nèi)傷，李東垣使用龍膽瀉肝湯是會(huì)去掉方中的生地黃和當(dāng)歸兩味藥的。