高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

安某，男，70歲。2010年3月2日初診。

患“慢性前列腺炎”多年。診見：會(huì)陰潮濕，時(shí)有抽痛，尿頻，尿細(xì)，夜尿3次，晚上起夜后身熱、汗出，口干，腰酸膝軟，雙下肢乏力，“如踩鋸末”，下肢及腰部發(fā)涼，有時(shí)又有灼熱感。舌苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭、狗脊證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，狗脊15克。7劑，水煎服。

2010年3月9日二診：諸癥減輕，會(huì)陰抽痛已止，尚有會(huì)陰潮濕，小便細(xì)長(zhǎng)，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身發(fā)冷，口干。舌苔白膩，脈沉弦細(xì)。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麥10克，炙甘草6克。7劑，水煎服。

2010年3月16日三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，小便暢快多了，腰膝酸軟、發(fā)涼感明顯減輕。舌苔白膩，脈沉弦細(xì)。上方制附子改為18克，繼服7劑。

2010年3月23日四診：諸癥漸不明顯，雙下肢無力，無明顯冷感，夜尿1~2次，會(huì)陰不潮。舌苔白，脈沉弦細(xì)。上方制附子改為20克，繼服7劑。

藥后無不適，停藥。

體 會(huì)

慢性前列腺炎屬臨床常見病，也屬難治病，一般療程較長(zhǎng)，容易反復(fù)。對(duì)本病的治療，馮世綸反對(duì)濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥，主張按證投方，方證對(duì)應(yīng)。

關(guān)于五苓散方證

傳統(tǒng)認(rèn)為，五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經(jīng)，不言經(jīng)、腑、蓄水等概念，而歸五苓散方證入太陽病中，直言方證對(duì)應(yīng)。《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點(diǎn)為“太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者”。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利，認(rèn)為是外邪里飲形成的太陽、太陰合病，徑直辨為五苓散證而投用五苓散方，每收佳效。

關(guān)于赤小豆當(dāng)歸散方證

赤小豆當(dāng)歸散方證見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第13條：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑，若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之。”又見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第16條：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！狈綍袑?duì)本方的應(yīng)用少有提及，甚至有學(xué)者認(rèn)為本方組方毫無法度，不堪取用。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中指出：“方中赤小豆可排癰膿，祛濕熱，當(dāng)歸活血以加速膿液外散，二藥相合，對(duì)于全身各處內(nèi)外癰膿皆可奏效?！北痉綖轳T世綸臨證常用方，取其利水活血，多與他方合用于泌尿系疾病、皮膚病等，其適應(yīng)證為“太陰病，諸瘡有癰膿惡血者”。

關(guān)于瓜蔞瞿麥丸方證

瓜蔞瞿麥丸方證見于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條：“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之。”方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中把本方證歸于太陰病，同時(shí)指出本方用于“小便不利，渴而有水氣且陷于陰證者”，“是腎氣丸的變劑”。

對(duì)本案辨證論治的梳理

患者以小便異常就診，結(jié)合口干、汗出及身熱等，辨為外邪里飲之太陽、太陰病五苓散證?？紤]到患者高齡病久、下身乏力及發(fā)涼，當(dāng)有陰證之不足，故合用活血利水治太陰之赤小豆當(dāng)歸散加狗脊、血余炭。前方取效，二診在首方基礎(chǔ)上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合，三診、四診繼續(xù)遞增破陰之力，終收全功。